Formatos Carnet y Grado Dan Campeonato Panamericano Juvenil 2005

Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:


Para uso exclusivo U.P.J.
Certificado No. _________________ Libro No. ______________________ Fecha: _______________________________________________________

Fecha de solicitud: Evento___________________________________________

Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ.

Nombre (Usar Solo un Nombre):__________________________________________________

Apellido (Usar Solo un apellido):__________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________ Nacionalidad:______________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/________

(Pasaporte) o Cedula Identidad No. ________________________ ______ ________________

Dirección Habitación:__________________________________________________________
País:___________________________Ciudad: ______________________________________
Teléfono:_____________E-mail:______________ Ocupación: _________________________

Grado en Judo: __________________(Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo Dan: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________


___________________________ Firma Presidente Federación ( sello de la Federación Nacional)	_________________________ Firma del Solicitante	_______________________ Firma Director Educación UPJ (Sello de la UPJ)