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¡ Planilla de Membresía y Grado Dan 2005¡
(Obtención del Carnet de la UPJ año 2005)
Esta planilla debe ser
presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico
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UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO |
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UNIÃO PANAMERICANA DE JUDÔ |
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PANAMERICAN JUDO UNION |
UNION PANAMERICAINE DE JUDO |
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SOLICITUD DE MEMBRESÍA Y CERTIFICADO GRADO DAN |
UPJ:______ FIJ:_______
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Federación Nacional: ____________________ |
Foto N°:_________ |
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Para uso exclusivo U.P.J. |
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Fecha: _______________________________________________________
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Fecha de solicitud: Evento___________________________________________
Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre
y los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ.
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Nombre (Usar Solo un Nombre):__________________________________________________ Apellido (Usar Solo un apellido):__________________________________________________ Lugar de nacimiento: _________________________ Nacionalidad:______________________ Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/________ (Pasaporte) o Cedula Identidad No. ________________________ ______ ________________
Dirección
Habitación:__________________________________________________________
Grado en Judo: __________________(Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón). Fecha de Obtención de su ultimo Dan: ____/_____/______(dd/mm/aaaa) Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________ |
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Firma
Presidente Federación |
_________________________Firma del Solicitante |
_______________________ Firma
Director Educación UPJ |
Si tiene alguna
pregunta o comentario, por favor envíe su e-mail
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