CAMPEONATOS PANAMERICANOS ADULTOS 2005

Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo tecnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:

UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO		UNIÃO PANAMERICANA DE JUDÔ
PANAMERICAN JUDO UNION		UNION PANAMERICAINE DE JUDO

Fecha de solicitud: Día________ Mes_____________ Año_______

Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre y los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ

Nombre (Usar Solo un Nombre):_________________________________________________________

Apellido (Usar Solo un apellido):_________________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________________ Nacionalidad:_____________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/___________ Grupo sanguíneo:__________

Documento de Identificación No. ________________________ (Pasaporte)______ (C.I)______

Dirección Habitación:__________________________________E-mail:__________________________

País: _________________________ Teléfono: _____________ Profesión:_______________________

Nivel de Estudio: ________________Idiomas: Ingles: ___ Español: ___ Francés: ___ Portugués ____

Grado en Judo: __________________________ (Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo grado dan o color de cinturón: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Año de Ingreso a Judo: _______ Competidor_______ No competidor_________

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________

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Firma Presidente Federación
( sello de la Federación Nacional)

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Firma del Solicitante

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Firma Director Educación UPJ
(Sello de la UPJ)

VI COPA PUERTO RICO OPEN (22 de mayo del 2005)

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