FEDERACIÓN VENEZOLANA DE JUDO
(FEVEJUDO)
Parque Naciones Unidas, Centro Nacional de Judo, El
Paraíso Caracas D.F
CARACAS, VENEZUELA
TELF: (58+16) 8305397
TELF-FAX (58+61) 492946
- (58+2) 432.85.01
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FEDERACIÓN VENEZOLANA DE JUDO
(FEVEJUDO) |
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VIII Circuito Panamericano de Judo
Campeonato
Internacional Copa "Simón Bolívar
06 al 10 de Junio del 2001
( ) NO PARTICIPA
( ) PARTICIPA
NÚMERO DE OFICIALES
(
)
NÚMERO DE ATLETAS
( )
NÚMERO DE PARTICIPANTES
(
)
OTROS
( )
TOTAL
( )
NOMBRE DE FEDERACIÓN: _________________________________________
TELÉFONO: _________________________________________
FAX: ________________________________________
FIRMA: ________________________________________
FECHA:
________________________________________
INSCRIPCIÓN DEFINITIVA
PARTICIPANTES:
OFICIAL 1.___________________
ENTRENADOR 1.___________________
2.___________________
ARBITROS 1.___________________ FIJ A( ) B( )
2.___________________
ATLETAS:
MASCULINO
| Edad | Categoría |
Nombre | Apellido | Fecha Nac. | Grado |
FEMENINO
| Edad | Categoría | Nombre | Apellido | Fecha Nac. | Grado |
*Anexar 1 fotografía 2" x 2" (tipo carnet) por cada participante.*
INFORMACIÓN DE VUELOS
FEDERACIÓN:_____________________________________
ARRIBO
| FECHA | HORA | VUELO Nº | LINEA AÉREA |
| FECHA | HORA | VUELO Nº | LINEA AÉREA |
FECHA:______________________
FIRMA DEL PRESIDENTE:_____________________
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