CAMPEONATOS
PANAMERICANOS JUVENIL y JUNIOR
COPA FELIPE ANTONIO ACOSTA CARLES IN MEMORIAL
COPA PANAMERICANA JUVENIL
Valencia, Venezuela
10 al 14 de marzo de 2005
¡
INSCRIPCIÓN NUMÉRICA ¡
Esta planilla debe ser enviada hasta el
19 de
febrero
de 2005
FEDERACIÓN
NACIONAL DE:
__________________________________
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Participa |
( )
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No
Participa |
( )
|
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| |
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|
Numero
de Competidores:
|
(
)
= |
Masculino
( ) |
Femenino
( ) |
|
Número
de Entrenadores: |
(
)
|
|
|
|
Numero
de Árbitros: |
(
)
|
|
|
|
Médicos:
|
(
)
|
|
|
|
Otros: |
(
)
|
|
|
|
TOTAL: |
(
)
|
|
|
|
Medio
de Transporte: |
Aéreo (
)
|
Terrestre
(
)
|
|
Firma:______________________________
Presidente
Federación Nacional.
Teléfono:
_______________________ E-mail:________________________
Fecha:______________________
CAMPEONATOS
PANAMERICANOS JUVENIL y JUNIOR
COPA FELIPE ANTONIO ACOSTA CARLES IN MEMORIAL
COPA PANAMERICANA JUVENIL
Valencia, Venezuela
10 al 14 de marzo de 2005
INSCRIPCIÓN
NOMINAL, final.
Esta
planilla debe ser enviada hasta el
26 de
febrero
de 2005
FEDERACIÓN
NACIONAL DE:
______________________________
Júnior 15 y 16 años (Nacidos en 1990
y 1989)
|
Cat.(
M ) |
Nombre y
Apellido |
F. de Nacimiento |
Cinturón: |
| 51 Kg. |
|
|
|
| 55 Kg. |
|
|
|
| 60 Kg. |
|
|
|
| 66 Kg. |
|
|
|
| 73 Kg. |
|
|
|
| 81 Kg. |
|
|
|
| 90 Kg. |
|
|
|
| +90 Kg. |
|
|
|
|
Cat.(
F ) |
Nombre y
Apellido |
F. de Nacimiento |
Cinturón: |
| 40 Kg. |
|
|
|
| 44 Kg. |
|
|
|
| 48 Kg. |
|
|
|
| 52 Kg. |
|
|
|
| 57 Kg. |
|
|
|
| 63 Kg. |
|
|
|
| 70 Kg. |
|
|
|
| +70 Kg. |
|
|
|
Juvenil 17 a 19 años (Nacidos en
1988, 1987, 1986)
|
Cat.(
M ) |
Nombre y
Apellido |
F. de Nacimiento |
Cinturón: |
| 55 Kg. |
|
|
|
| 50 Kg. |
|
|
|
| 66 Kg. |
|
|
|
| 73 Kg. |
|
|
|
| 81 Kg. |
|
|
|
| 90 Kg. |
|
|
|
| 100 Kg. |
|
|
|
| +100 Kg. |
|
|
|
|
Cat.(
F ) |
Nombre y
Apellido |
F. de Nacimiento |
Cinturón: |
| 44 Kg. |
|
|
|
| 48 Kg. |
|
|
|
| 52 Kg. |
|
|
|
| 57 Kg. |
|
|
|
| 63 Kg. |
|
|
|
| 70 Kg. |
|
|
|
| 78 Kg. |
|
|
|
| +78 Kg. |
|
|
|
ÁRBITROS:
(Indicar
Clasificación)
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Entrenadores:
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Médico:
-------------------------------------------------
Delegados - Acompañantes - Oficiales
(Indicar Función)
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
TOTAL
DE INTEGRANTES DE LA DELEGACIÓN:__________________________
Firma del Presidente de la Federación Nacional y Sello: ______________________________
COMISIÓN DE MEDIOS
Si tiene alguna
pregunta o comentario, por favor envíe su e-mail
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