Formatos IV Campeonato Panamericano Infantil de Judo 2004

IV Panamericano de Judo Infantil
Santo Domingo, República Dominicana
09 al 14 de Noviembre 2004

NIÑOS: (INFANTIL 13 A 14 AÑOS) (Nacidos en 1990 y 1991)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-36 Kg.
2	-40 Kg.
3	-44 Kg.
4	-48 Kg.
5	-53 Kg.
6	-58 Kg.
7	-64 Kg.
8	+64 Kg.
NIÑAS: (INFANTIL 13 A 14 AÑOS) (Nacidos en 1990, 1991)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-36 Kg.
2	-40 Kg.
3	-44 Kg.
4	-48 Kg.
5	-53 Kg.
6	-58 Kg.
7	-64 Kg.
8	+64 Kg.

¡2004 Annual Membership and Dan Grade Form¡

(How to get the 2004 PJU Annual Membership Card)

This form must be hand in before the Technical Congress by all Federations, with no exceptions, in order to get the PJU Card:

Annual Membership and Dan Grade Form

PJU:______ IJF:___

National Federation: ____________________

Photo No._________

For PJU Use Only

Certificate No. _________________ Book No. ______________________

Date: _______________________________________________________

Date of Form Issuance: Day________ Month_____________ Year_______ Please print or write down in clear and esay to understand hand writing. Remember that this is the data that will appear in your Memebership Card and Diplomas.

Name (Only one name allowed):____________________________________________

Last Name(Only one last name allowed):______________________________________

Place of birth: ______________________ Nationality:___________________________

Date of Birth: dd/mm/yyyy:______/_____/________ Blood Type:__________________

ID Number ___________________ (Passport)_____________ (C.I)_____________

Room Number:______________________________E-mail:_________________

Country: _________________________ Phone: _____________

Proffession:__________Academic Level in Education:________

Languages you speak: English: ____ Spanish:_____French:____Portuguese ____

Belt in Judo: __________________________ (please specify your black belt grade in numbers : 1st, 2 nd, 3 rd etc., if you are not a black belt, please specify the color of your belt). Last Date you got your Belt Recognition: ___/___/____(dd/mm/yyyy)

Year when he started Judo: _______ Competitor_______ No competidor_________

Role: Competitor:______, Official:_______, Referee_______, Coach:_______,

Physician______President of NF:______ NF General Secretary:________

_____________________________________

President of Federation
(Seal of Federation and Signature of the President)

________________

Applicant’s Signature

______________________

PJU Director Signature (PJU Seal)

Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:

Fecha de solicitud: Día________ Mes_____________ Año_______

Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre y los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ

Nombre (Usar Solo un Nombre):_________________________________________________________

Apellido (Usar Solo un apellido):_________________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________________ Nacionalidad:_____________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/___________ Grupo sanguíneo:__________

Documento de Identificación No. ________________________ (Pasaporte)______ (C.I)______

Dirección Habitación:__________________________________E-mail:__________________________

País: _________________________ Teléfono: _____________ Profesión:_______________________

Nivel de Estudio: ________________Idiomas: Ingles: ___ Español: ___ Francés: ___ Portugués ____

Grado en Judo: __________________________ (Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo grado dan o color de cinturón: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Año de Ingreso a Judo: _______ Competidor_______ No competidor_________

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________

UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO		UNIÃO PANAMERICANA DE JUDÔ
PANAMERICAN JUDO UNION		UNION PANAMERICAINE DE JUDO

NIÑOS: (INFANTIL 11 A 12 AÑOS) (nacidos en 1992 y 1993)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-28 Kg.
2	-31 Kg.
3	-34 Kg.
4	-38 Kg.
5	-42 Kg.
6	-48 Kg.
7	-53 Kg.
8	+53 Kg.
NIÑAS: (INFANTIL 11 A 12 AÑOS) (nacidos en 1992 y 1993)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-28 Kg.
2	-31 Kg.
3	-34Kg.
4	-38 Kg.
5	-42 Kg.
6	-48 Kg.
7	-53 Kg.
8	+53 Kg.

BASES DEL EVENTO

Annual Membership and Dan Grade Form

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