Formatos V Campeonato Panamericano Infantil de Judo 2005

UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO		UNIÃO PANAMERICANA DE JUDÔ
PANAMERICAN JUDO UNION		UNION PANAMERICAINE DE JUDO

FEDERACIÓN COSTARRICENSE DE JUDO
Afiliada a: Federación Internacional de Judo - Unión Panamericana de Judo
Comité Olímpico de Costa Rica-Instituto Costarricense del Deporte y la Recreación
Tels: (506) 844-7919 / 397-1195 Fax: (506) 234-7369

V Campeonatos Panamericanos de Judo Infantiles
San José, Costa Rica
09 al 14 de Noviembre 2005

¡INSCRIPCIÓN NUMÉRICA¡
Deberá enviarse antes del 30 de septiembre del 2005.

NATIONAL FEDERATION: __________________________________

Participa ( )

No Participa ( )

Numero de Competidores: ( ) = Masculino ( ) Fem ( )

Numero de comp. en Kata ( ) Solo masculino

Número de Entrenadores ( )

Numero de Arbitros ( )

Médicos: ( )

Otros: ( )

TOTAL: ( )

Medio de Transporte: Aéreo ( ) Terrestre ( )

Firma:_____________________________

Presidente Federación Nacional.
Teléfono:

Fecha:______________________

V Campeonatos Panamericanos de Judo Infantiles
San José, Costa Rica
09 al 14 de Noviembre 2005

¡INSCRIPCIÓN NOMINAL, final!
Deberá enviarse antes del 22 de octubre del 2005

FEDERACIÓN NACIONAL: ..........................................................................

(SHIAI)

NIÑOS: (INFANTIL 11 A 12 AÑOS) (nacidos en 1993 y 1994)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-28 Kg.
2	-31 Kg.
3	-34 Kg.
4	-38 Kg.
5	-42 Kg.
6	-48 Kg.
7	-53 Kg.
8	+53 Kg.
NIÑAS: (INFANTIL 11 A 12 AÑOS) (nacidos en 1993 y 1994)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-28 Kg.
2	-31 Kg.
3	-34Kg.
4	-38 Kg.
5	-42 Kg.
6	-48 Kg.
7	-53 Kg.
8	+53 Kg.

NIÑOS: (INFANTIL 13 A 14 AÑOS) (Nacidos en 1991, 1992)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-36 Kg.
2	-40 Kg.
3	-44 Kg.
4	-48 Kg.
5	-53 Kg.
6	-58 Kg.
7	-64 Kg.
8	+64 Kg.
NIÑAS: (INFANTIL 13 A 14 AÑOS) (Nacidos en 1991, 1992)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-36 Kg.
2	-40 Kg.
3	-44 Kg.
4	-48 Kg.
5	-53 Kg.
6	-58 Kg.
7	-64 Kg.
8	+64 Kg.

ÁRBITROS:

-------------------------------------------------

Entrenadores

-------------------------------------------------

Médico

-------------------------------------------------

Otros

-------------------------------------------------

TOTAL DE INTEGRANTES DE LA DELEGACIÓN:__________________________

Firma del Presidente de la Federación Nacional:______________________________

¡Planilla de Membresía y Grado Dan 2005¡

(Obtención del Carnet de la UPJ año 2005)

Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:

SOLICITUD DE MEMBRESÍA Y CERTIFICADO GRADO DAN

UPJ:______ FIJ:_______

Federación Nacional: ____________________

Foto N°:_________

Para uso exclusivo U.P.J.

Certificado No. _________________ Libro No. ______________________

Fecha: _______________________________________________________

Fecha de solicitud: Día________ Mes_____________ Año_______

Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre y los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ

Nombre (Usar Solo un Nombre):_________________________________________________________

Apellido (Usar Solo un apellido):_________________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________________ Nacionalidad:_____________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/___________ Grupo sanguíneo:__________

Documento de Identificación No. ________________________ (Pasaporte)______ (C.I)______

Dirección Habitación:__________________________________E-mail:__________________________

País: _________________________ Teléfono: _____________ Profesión:_______________________

Nivel de Estudio: ________________Idiomas: Ingles: ___ Español: ___ Francés: ___ Portugués ____

Grado en Judo: __________________________ (Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo grado dan o color de cinturón: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Año de Ingreso a Judo: _______ Competidor_______ No competidor_________

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________

___________________________

Firma Presidente Federación
( sello de la Federación Nacional)

_________________________

Firma del Solicitante

_______________________

Firma Director Educación UPJ
(Sello de la UPJ)

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