LA CONFEDERACIÓN CENTROAMERICANA DE JUDO

Y LA FEDERACIÓN HONDUREÑA DE JUDO

Tegucigalpa, Honduras, 28 AL 31de Octubre de 2004.

¡INSCRIPCIÓN NUMÉRICA¡

FEDERACION NACIONAL DE: __________________________________

Participa ( )

No Participa ( )

Numero de Competidores: ( ) = Masculino ( ) Fem ( )

Número de Entrenadores ( )

Numero de Árbitros ( )

Médicos: ( )

Otros: ( )

TOTAL: ( )

Medio de Transporte: Aéreo ( ) Terrestre ( )

Firma: _________________________

Presidente Federación Nacional.

Teléfono:

Fecha:______________________

LA CONFEDERACIÓN CENTROAMERICANA DE JUDO

Y LA FEDERACIÓN HONDUREÑA DE JUDO

Tegucigalpa, Honduras, 28 AL 31de Octubre de 2004.

INSCRIPCIÓN NOMINAL, final.

FEDERACIÓN NACIONAL DE: ______________________________

Cat. (M) Nombre y Apellido F. de Nacimiento Cinturón

-36 kg __________________________ ________________ ________

-40 kg __________________________ ________________ ________

-44 kg __________________________ ________________ ________

-48 kg __________________________ ________________ ________

-53 kg __________________________ ________________ ________

-58 kg __________________________ ________________ ________

-64 kg __________________________ ________________ ________

+64 kg __________________________ ________________ ________

Cat. (F) Nombre y Apellido F. de Nacimiento Cinturón

-36 kg __________________________ ________________ ________

-40 kg __________________________ ________________ ________

-44 kg __________________________ ________________ ________

-48 kg __________________________ ________________ ________

-53 kg __________________________ ________________ ________

-58 kg __________________________ ________________ ________

-64 kg __________________________ ________________ ________

+ 64 kg __________________________ ________________ ________

ÁRBITROS:

-------------------------------------------------

Entrenadores

-------------------------------------------------

Médico

-------------------------------------------------

Otros

-------------------------------------------------

TOTAL DE INTEGRANTES DE LA DELEGACIÓN:

Firma del Presidente de la Federación Nacional:

¡ Planilla de Membresía y Grado Dan 2004¡

(Obtención del Carnet de la UPJ año 2004)

Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:

UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO		UNIÃO PANAMERICANA DE JUDÔ
PANAMERICAN JUDO UNION		UNION PANAMERICAINE DE JUDO

SOLICITUD DE MEMBRESÍA Y CERTIFICADO GRADO DAN

UPJ:______ FIJ:_______

Federación Nacional: ____________________

Foto N°:_________

Para uso exclusivo U.P.J.

Certificado No. _________________ Libro No. ______________________

Fecha: _______________________________________________________

Fecha de solicitud: Día________ Mes_____________ Año_______

Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre y los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ

Nombre (Usar Solo un Nombre):_________________________________________________________

Apellido (Usar Solo un apellido):_________________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________________ Nacionalidad:_____________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/___________ Grupo sanguíneo:__________

Documento de Identificación No. ________________________ (Pasaporte)______ (C.I)______

Dirección Habitación:__________________________________E-mail:__________________________

País: _________________________ Teléfono: _____________ Profesión:_______________________

Nivel de Estudio: ________________Idiomas: Ingles: ___ Español: ___ Francés: ___ Portugués ____

Grado en Judo: __________________________ (Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo grado dan o color de cinturón: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Año de Ingreso a Judo: _______ Competidor_______ No competidor_________

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________

___________________________

Firma Presidente Federación
( sello de la Federación Nacional)

_________________________

Firma del Solicitante

_______________________

Firma Director Educación UPJ
(Sello de la UPJ)

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