San Jose, Costa Rica, 26 AL 27 de abril de 2006.
FEDERACIÓN NACIONAL DE: __________________________________
Participa ( )
No Participa ( )
Numero de Competidores: ( ) = Masculino ( ) Fem ( ) Kata ( ) Equipos ( )
Número de Entrenadores ( )
Numero de Árbitros ( )
Médicos: ( )
Otros: ( )
TOTAL: ( )
Medio de Transporte: Aéreo ( ) Terrestre ( )
Firma:
_________________________
Presidente Federación Nacional.
Teléfono:
Fecha:______________________
San Jose, Costa Rica, 26 AL 27 de abril de 2006.
INSCRIPCIÓN NOMINAL, final.
Infantil:
FEDERACIÓN
NACIONAL DE:
______________________________
Cat. (M) Nombre y Apellido F. de Nacimiento Cinturón
-55 kg __________________________ ________________ ________
-60 kg __________________________ ________________ ________
-66 kg __________________________ ________________ ________
-73 kg __________________________ ________________ ________
-81 kg __________________________ ________________ ________
-90 kg __________________________ ________________ ________
-100 kg __________________________ ________________ ________
+100 kg __________________________ ________________ ________
Cat. (F) Nombre y Apellido F. de Nacimiento Cinturón
-44 kg __________________________ ________________ ________
-48 kg __________________________ ________________ ________
-52 kg __________________________ ________________ ________
-57 kg __________________________ ________________ ________
-63 kg __________________________ ________________ ________
-70 kg __________________________ ________________ ________
-78 kg __________________________ ________________ ________
+ 78 kg __________________________ ________________ ________
Seniors: Participara en equipos: Hombres: ____ Mujeres:______ (Marque con una "X")
Kata
Masculino:_____________________________________________
Kata
Femenino:_____________________________________________
ÁRBITROS:
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Entrenadores
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Médico
-------------------------------------------------
Otros
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
TOTAL DE INTEGRANTES DE LA DELEGACIÓN:
Firma del Presidente de la Federación Nacional: __________________________________________
¡ Planilla de Membresía y Grado Dan 2006¡
(Obtención del Carnet de la UPJ año 2006)
Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:
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UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO |
|
UNIÃO PANAMERICANA DE JUDÔ |
|
PANAMERICAN JUDO UNION |
UNION PANAMERICAINE DE JUDO |
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SOLICITUD DE MEMBRESÍA Y CERTIFICADO GRADO DAN |
UPJ:______ FIJ:_______
|
Federación Nacional: __________________ |
Foto N°:_________ |
|
Para uso exclusivo U.P.J. |
|
Fecha: _______________________________________________________
|
Fecha de solicitud: Día________ Mes_____________ Año_______
Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre y
los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ
|
Nombre (Usar Solo un Nombre):_________________________________________________________ Apellido (Usar Solo un apellido):_________________________________________________________ Lugar de nacimiento: _________________________________ Nacionalidad:_____________________ Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/___________ Grupo sanguíneo:__________ Documento de Identificación No. ________________________ (Pasaporte)______ (C.I)______ Dirección Habitación:__________________________________E-mail:__________________________ País: _________________________ Teléfono: _____________ Profesión:_______________________ Nivel de Estudio: ________________Idiomas: Ingles: ___ Español: ___ Francés: ___ Portugués ____ Grado en Judo: __________________________ (Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón). Fecha de Obtención de su ultimo grado dan o color de cinturón: ____/_____/______(dd/mm/aaaa) Año de Ingreso a Judo: _______ Competidor_______ No competidor_________
Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________ |
|
___________________________ Firma
Presidente Federación |
_________________________Firma del Solicitante |
_______________________ Firma
Director Educación UPJ |
Si
tiene alguna pregunta o comentario, por favor envíe su e-mail
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