UNION PANAMERICANA DE JUDO
CONFEDERACIÓN CENTROAMERICANA DE JUDO
FEDERACIÓN NICARAGÜENSE DE JUDO

 ¡ Planilla de Membresía y Grado Dan 2008¡

(Obtención del Carnet de la UPJ año 2008)

Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:

SOLICITUD DE MEMBRESÍA Y CERTIFICADO GRADO DAN

                                                                                        UPJ:______      FIJ:_______

Federación Nacional: ____________________

Foto N°:_________
 

Para uso exclusivo U.P.J.


Certificado No. _________________   Libro No. ______________________

Fecha: _______________________________________________________

 

                                        Fecha de solicitud: Evento___________________________________________

Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ.

Nombre (Usar Solo un Nombre):__________________________________________________

Apellido (Usar Solo un Apellido):__________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________ Nacionalidad:______________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/________

(Pasaporte) o Cedula Identidad No. ________________________ ______ ________________

Dirección Habitación:__________________________________________________________
País:___________________________Ciudad: ______________________________________
Teléfono:_____________E-mail:______________ Ocupación: _________________________

Grado en Judo: __________________(Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo Dan: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________

 

 
___________________________

 Firma Presidente Federación
( sello de la Federación Nacional)

          _________________________    

            Firma del Solicitante

        _______________________

   Firma Director Educación UPJ
            (Sello de la UPJ)

 

Aseguro que todos los datos suministrados en esta planilla son cierto, y de demostrase que no fuese así, aceptare las medidas disciplinarias a que hubiere lugar por suministrar información falsa. Acepto que los derechos de este evento son propiedad exclusiva de la Unión Panamericana de Judo y que en consecuencia queda prohibida la reproducción total o parcial en la transmisión de videos, fotografías o cualquier otro material grafico sin la debida autorización de la Unión Panamericana de Judo. Así mismo, permitiré ser filmado, fotografiado, etc. en cualquier actividad del evento y que cedo todos mis derechos  en plenitud y voluntariamente a la Unión Panamericana de Judo y de igual manera me abstendré de presentar cualquier reclamo, demanda o solicitud de retribución alguna por accidentes, lesiones o enfermedades que pudieran derivarse del certamen en cuestión, en contra de los organizadores, De la Federación Nicaragüense de Judo, de la Confederación Centroamericana de Judo y de la propia Unión Panamericana de Judo.

    ______________________________________________________________________________________________

Nombre, firma y numero de documento del solicitante

 

__________________________
 Firma Presidente Federación
(Sello de la Federación Nacional)

 

 

 

 

 

__________________________

Firma Director Educación UPJ
  (Sello de la UPJ)

COMISIÓN DE MEDIOS

linea1.gif (4491 bytes)

Si tiene alguna pregunta o comentario, por favor envíe su e-mail 
TODO EL CONTENIDO ES COPYRIGHT© UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO 1998

     linea1.gif (4491 bytes)

General  ||  Comité Directivo  |  Confederaciones  |  Miembros  |  Lo Nuevo  |  Eventos  |  Calendario 
Comisiones  |  Lo Nuevo de la FIJ  |  Enlaces  |  Mapa del Sitio

home.gif (3262 bytes)