Formatos Carnet y Grado Dan Campeonato Panamericano Mayores 2008

UNIÓN PANAMERICANA DE JUDO
USA JUDO

USA JUDO

Miami, 07 al 10 de Mayo de 2008

XXXII CAMPEONATOS PANAMERICANOS ADULTOS HOMBRES
XXI CAMPEONATOS PANAMERICANOS ADULTOS MUJERES
IX CAMPEONATOS PANAMERICANOS DE JUDO EQUIPOS
IX CAMPEONATOS PANAMERICANOS DE KATAS
TROFEO IPPON
( Femenino y Masculino)

SOLICITUD DE MEMBRESÍA Y CERTIFICADO GRADO DAN

Federación Nacional: ____________________

Foto N°:_________


Para uso exclusivo U.P.J.
Certificado No. _________________ Libro No. ______________________ Fecha: _______________________________________________________

Nombre (Usar Solo un Nombre):__________________________________________________

Apellido (Usar Solo un Apellido):__________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________ Nacionalidad:______________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/________

(Pasaporte) o Cedula Identidad No. ________________________ ______ ________________

Dirección Habitación:__________________________________________________________
País:___________________________Ciudad: ______________________________________
Teléfono:_____________E-mail:______________ Ocupación: _________________________

Grado en Judo: __________________(Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo Dan: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________


___________________________ Firma Presidente Federación ( sello de la Federación Nacional)	_________________________ Firma del Solicitante	_______________________ Firma Director Educación UPJ (Sello de la UPJ)

Aseguro que todos los datos suministrados en esta planilla son cierto, y de demostrase que no fuese así, aceptare las medidas disciplinarias a que hubiere lugar por suministrar información falsa. Acepto que los derechos de este evento son propiedad exclusiva de la Unión Panamericana de Judo y que en consecuencia queda prohibida la reproducción total o parcial en la transmisión de videos, fotografías o cualquier otro material grafico sin la debida autorización de la Unión Panamericana de Judo. Así mismo, permitiré ser filmado, fotografiado, etc. en cualquier actividad del evento y que cedo todos mis derechos en plenitud y voluntariamente a la Unión Panamericana de Judo y de igual manera me abstendré de presentar cualquier reclamo, demanda o solicitud de retribución alguna por accidentes, lesiones o enfermedades que pudieran derivarse del certamen en cuestión, en contra de los organizadores, de USA Judo y de la propia Unión Panamericana de Judo.

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Nombre, firma y numero de documento del solicitante

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Firma Presidente Federación
(Sello de la Federación Nacional)

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Firma Director Educación UPJ
(Sello de la UPJ)