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UNIÓN
PANAMERICANA
DE JUDO |
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JUDO CANADA
Montreal, 22 al 27 de Mayo de 2007
XXXI CAMPEONATOS PANAMERICANOS
ADULTOS HOMBRES
XX CAMPEONATOS PANAMERICANOS ADULTOS MUJERES
VIII CAMPEONATOS PANAMERICANOS DE JUDO EQUIPOS
VIII CAMPEONATOS PANAMERICANOS DE KATAS
TROFEO IPPON
(Masculino y Femenino)
¡2007 Annual Membership and Dan Grade Form¡
(How to get
the 2007 PJU Annual Membership Card)
This form must
be hand in before the Technical Congress by all Federations, with no exceptions,
in order to get the PJU Card:
Annual PJU Membership and Dan Grade Form |
PJU:______ IJF:___
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National Federation: ____________________ |
Photo No._________ |
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For PJU Use Only |
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Date: _______________________________________________________ |
PJU:______ IJF:_______
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Federación Nacional: ____________________________ |
Foto N°:_____ |
Date of Form Issuance: Day________ Month_____________ Year_______
Please print or write down in clear and easy to understand hand writing. Remember that this is the data that will appear in your Membership Card and Diplomas.
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Name (Only one name allowed):____________________________________________ Last Name(Only one last name allowed):_____________________________________ Place of birth: ______________________ Nationality:___________________________ Date of Birth: dd/mm/yyyy:______/_____/________ (Passport) or ID Number_____________________________________________________ Addressr:_________________________________________________________________ Country: ______________________________City:_________________________________ Phone: _____________ E-mail:________________________ Ocupation:________________ Belt in Judo: __________________________ (please specify your black belt grade in numbers: 1st, 2 nd, 3 rd etc., if you are not a black belt, please specify the color of your belt). Last Date you got your Belt Recognition: ______/______/_______(dd/mm/yyyy) Role: Competitor:______, Official:_______, Referee_______, Coach:_______, Physician______President of NF:______ NF General Secretary:________ |
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Aseguro que todos los datos suministrados en esta planilla son cierto, y de demostrase que no fuese así, aceptare las medidas disciplinarias a que hubiere lugar por suministrar información falsa. Acepto que los derechos de este evento son propiedad exclusiva de la Unión Panamericana de Judo y que en consecuencia queda prohibida la reproducción total o parcial en la transmisión de videos, fotografías o cualquier otro material grafico sin la debida autorización de la Unión Panamericana de Judo. Así mismo, permitiré ser filmado, fotografiado, etc. en cualquier actividad del evento y que cedo todos mis derechos en plenitud y voluntariamente a la Unión Panamericana de Judo y de igual manera me abstendré de presentar cualquier reclamo, demanda o solicitud de retribución alguna por accidentes, lesiones o enfermedades que pudieran derivarse del certamen en cuestión, en contra de los organizadores, de Judo Canada y de la propia Unión Panamericana de Judo. ______________________________________________________________________________________________ Nombre, firma y numero de documento del solicitante |
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Firma Director Educación UPJ |
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alguna pregunta o comentario, por favor envíe su
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