Formatos Campeonato Panamericano de clubes de Judo 2010

NIÑOS: (INFANTIL 13 y 14 AÑOS) (Nacidos en 1996, 1997)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-36 Kg.
2	-40 Kg.
3	-44 Kg.
4	-48 Kg.
5	-53 Kg.
6	-58 Kg.
7	-64 Kg.
8	+64 Kg.
NIÑAS: (INFANTIL 13 y 14 AÑOS) (Nacidos en 1996, 1997)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-36 Kg.
2	-40 Kg.
3	-44 Kg.
4	-48 Kg.
5	-53 Kg.
6	-58 Kg.
7	-64 Kg.
8	+64 Kg.

___________________________                      ___________________________
___________________________                      ___________________________
___________________________                      ___________________________

Firma del Presidente de la Federación Nacional y Sello: ______________________________

¡Planilla de Membresía y Grado Dan 2010¡

(Obtención del Carnet de la UPJ año 2010)

Esta planilla debe ser presentada para obtener el Carnet de la UPJ antes del congresillo técnico y sorteo, por todas las delegaciones sin excepción:

SOLICITUD DE MEMBRESÍA Y CERTIFICADO GRADO DAN

UPJ:______

Federación Nacional: __________________

Foto N°:________

Para uso exclusivo U.P.J.

Certificado No. _________________ Libro No. ______________________

Fecha: _______________________________________________________

Fecha de solicitud: Día________ Mes_____________ Año_______

Escriba en letra de molde, claro y entendible, recuerde que ese es el nombre y los datos que aparecerán en su carnet de la UPJ

Nombre (Usar Solo un Nombre):____________________________________________________

Apellido (Usar Solo un apellido):____________________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________________ Nacionalidad:_____________________

Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa:______/_____/___________ Grupo sanguíneo:__________

Documento de Identificación No. ________________________ (Pasaporte)______ (C.I)______

Dirección Habitación:__________________________________E-mail:____________________

País: _________________________ Teléfono: _____________ Profesión:_________________

Nivel de Estudio: ________________Idiomas: Ingles: ___ Español: ___ Francés: ___ Portugués __

Grado en Judo: __________________________ (Indique su grado en números (1ro, 2 do, 3 ero etc., si no es grado Dan, por favor indique el color de su cinturón).

Fecha de Obtención de su ultimo grado dan o color de cinturón: ____/_____/______(dd/mm/aaaa)

Año de Ingreso a Judo: _______ Competidor_______ No competidor_________

Función: Competidor:______, Oficial:_______, Arbitro_______, Entrenador:_______, Medico______Presidente de FN:______ Secretario General FN:________

NIÑOS: (INFANTIL 11 y 12 AÑOS) (nacidos en 1998 y 1999)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-28 Kg.
2	-31 Kg.
3	-34 Kg.
4	-38 Kg.
5	-42 Kg.
6	-47 Kg.
7	-52 Kg.
8	+52 Kg.
NIÑAS: (INFANTIL 11 y 12 AÑOS) (nacidos en 1998 y 1999)
Numero	Categoría	Apellido y Nombre	Fecha de Nacimiento
1	-28 Kg.
2	-31 Kg.
3	-34Kg.
4	-38 Kg.
5	-42 Kg.
6	-47 Kg.
7	-52 Kg.
8	+52 Kg.

	Nombre	Nombre	Nombre
ÁRBITROS:
ENTRENADORES:
MÉDICOS
OTROS
TOTAL DE INTEGRANTES DE LA DELEGACIÓN:

Cat.( M )	Nombre y Apellido	F. de Nacimiento	Cinturón:
51 Kg.
55 Kg.
60 Kg.
66 Kg.
73 Kg.
81 Kg.
90 Kg.
+90 Kg.

Cat.( F )	Nombre y Apellido	F. de Nacimiento	Cinturón:
40 Kg.
44 Kg.
48 Kg.
52 Kg.
57 Kg.
63 Kg.
70 Kg.
+70 Kg.

Cat.( M )	Nombre y Apellido	Fecha de Nacimiento	Cinturón:
55 Kg.
60 Kg.
66 Kg.
73 Kg.
81 Kg.
90 Kg.
100 Kg.
+100 Kg.